장기요양기관 입소·이용 신청서

신청인 작성 · 별지 제10호서식 · 서식 개정 2021-01-18(큰글자 서식 개편)
공식 신청서 받기바로 다운로드(PDF)

공식 원문 기준 최종 확인: 2026-08-10. 돌봄길은 서식 파일을 직접 보관하지 않고 정부 공식 페이지로 연결합니다 — 위 버튼이 열리지 않으면 국가법령정보센터에서 "장기요양기관 입소·이용 신청서"로 검색해 현행 서식을 확인하세요.

주의: 일반 건강보험 수급자가 요양원에 입소상담할 때 쓰는 통상적인 입소신청서가 아닙니다. 의료급여 수급권자용 행정서식입니다.
대상의료급여 수급권자
제출·연결처관할 특별자치시·특별자치도·시·군·구
근거 법령·고시노인장기요양보험법 시행규칙

"요양원 입소 신청서"로 오해하기 쉬운 이름이지만, 일반 건강보험 대상자가 시설에 전화해서 입소상담할 때 쓰는 서류가 아닙니다. 이 서식은 의료급여 수급권자가 장기요양기관에 입소·이용하는 절차에서 관할 지자체에 내는 행정 서식입니다.

일반 입소 절차와 다릅니다

건강보험 가입자(의료급여 수급권자가 아닌 경우)가 요양원 등에 입소할 때는 이 서식이 아니라 시설과 직접 계약을 진행합니다. 시설 고르는 법과 입소 절차는 요양원 고르는 법·입소 절차를 참고하세요.

자주 묻는 질문

Q. 의료급여 수급권자인지 어떻게 확인하나요?

의료급여 수급 여부는 관할 지자체(주민센터·구청)나 국민건강보험공단에서 확인할 수 있습니다.


요양원 고르는 법 → · 입소 절차 알아보기 → · 서식자료실 전체 보기 →

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이 페이지는 정보 제공을 목적으로 하며, 서식 신청·접수를 대행하지 않습니다. 실제 서식은 반드시 위 공식 링크에서 최신 버전을 받아 사용하세요. 법령·고시·서식은 개정될 수 있습니다.